· 04761 8860 · www.thomashilfen.de 2023-02 Erprobungsbericht – Gehwagen für Kinder Der Erprobungsbericht hilft Ihrem Kostenträger (Krankenkasse) bei der Prüfung, ob die Kosten für das getestete Hilfsmittel übernommen werden. Füllen Sie den Bericht mit Unterstützung Ihres Reha-Fachberaters oder Therapeuten so vollständig wie möglich aus. Ihr Fachhändler (Sanitätshaus) kümmert sich um alles Weitere. Er reicht den Bericht bei Ihrem Kostenträger ein – ZUSAMMEN mit der Verordnung (Rezept vom Arzt) und einem Kostenvoranschlag für das erprobte Hilfsmittel. Welcher Gehwagen ist der richtige? Ansprechpartner sind Ärzte, Therapeuten, Reha-Berater oder Fachhändler vor Ort. Gehwagen für Kinder sind anerkannte Hilfsmittel und können kostenlos und unverbindlich ausprobiert werden. Ihr Fachhändler (Sanitätshaus) oder Ihr Therapeut in der Einrichtung kann für Sie ein passendes Vorführmodell zur Erprobung anfordern. 1. Versicherter: Vorname: _____________________________ Nachname: ___________________________________ Adresse: Straße: ______________________________ PLZ: __________ Ort: ___________________________ Kontakt: Telefon: _____________________________ E-Mail: ________________________________________ Geboren am (Datum): _________________________ Größe: _________ cm Gewicht: _________ kg Ansprechpartner: _________________________________________________________ Kontakt: Telefon: _________________________________ E-Mail: ___________________________________ 2. Versicherungs-Nr.: Kostenträger: 3. Krankheitsbild: 4. Versorgungsanlass Erstversorgung Zweitversorgung Folgeversorgung Umversorgung Erstversorgung = Erstmalige Verordnung eines Hilfsmittels einer bestimmten Produktart zu einem bestimmten Versorgungszweck. Zweitversorgung = Verordnung der Zweitausstattung mit einem bereits vorhandenen oder artgleichen Hilfsmittel. Folgeversorgung = Erneute Verordnung eines bereits genutzten – durch Wachstum- oder Verschleiß aufgebrauchten – Hilfsmittels. Umversorgung = Verordnung eines anderen Hilfsmittels, wenn das bereits vorhandene aus bestimmten Gründen nicht (mehr) geeignet ist. zum Ausfüllen bitte hier herauslösen – weitere Vordrucke anfordern: 04761 8860 oder www.thomashilfen.de
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