· 04761 8860 · www.thomashilfen.de 2023-02 8. ERGEBNIS Erprobung (Vorstellung und Anpassung lt. Hilfsmittelverzeichnis) Probestellung (Zeitraum wie folgt) Zeitraum: Tage vom bis ca. Minuten pro Tag Ort: privater / familiärer Bereich Institution im Außenbereich in Innenräumen Allgemeinzustand VOR Erprobung / Probestellung: (wenn möglich durch Fotos und/oder Video-Dokumentation ergänzen) Allgemeinzustand NACH Erprobung / Probestellung: (wenn möglich durch Fotos und/oder Video-Dokumentation ergänzen) Ergebnis: Wir bestätigen die Angaben und bitten um Kostenübernahme des erfolgreich erprobten Gehwagens für Kinder. Ort, Datum Unterschrift Versicherter bzw. gesetzlicher Vertreter Ort, Datum Unterschrift behandelnder Arzt Ort, Datum Unterschrift Therapeut Ort, Datum Unterschrift Fachhändler / Medizinprodukte-Berater
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